• 第6回SaMD産学官連携フォーラム

応募フォーム

Step 1/3
情報入力
Step 2/3
情報入力確認
Step 3/3
完了
 
参加形式必須

情報交換会への参加必須

氏名必須

ふりがな必須

所属必須

属性必須

電話番号必須
※ハイフンなしで入力して下さい

E-mail必須

E-mail(確認用)必須
※コピー&ペーストはできません

車椅子の利用必須

人数必須
車椅子のご利用なし、または介助者が随行されない場合は「0」を入力してください。

本フォーラム情報の入手経路(複数選択可)

参加目的(複数選択可)

講演者へのご質問

ご質問いただいた内容を、総合討論のテーマとさせていただく可能性がございます。

AMEDが開催するフォーラム等の案内の送付等希望

主催者へのご質問

取材のお申込み

プレスの方で取材をご希望の方は会社名をご入力ください。
個人情報の取扱いについて必須
本申込書にてご提供いただきました個人情報は本フォーラムの受付、運営業務及び本年度開催予定SaMDサブフォーラム/翌年度開催予定のSaMDフォーラム運用業務に限り使用いたします。なお、ご本人様の同意がある場合または法令に基づく正当な理由がある場合を除き、上記目的以外での利用及び第三者への開示・提示はいたしません。日本医療研究開発機構における個人情報の取り扱いについては、「個人情報保護規則(PDF)」をご覧ください。
個人情報の取扱いについての同意必須
お問合せ先
第6回SaMD産学官連携フォーラム事務局(株式会社ステージ内)
TEL:03-3554-5039
FAX:03-3455-1710
E-mail:samd-forum2026@stage.ac